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    2. 關于公開征求《杭州市基本醫療保障辦法(征求意見稿) 》意見的公告
      時間:2020-08-10 00:00 來源:市醫療保障局 瀏覽次數:

      為進一步健全和完善我市醫療保障體系,全面推進醫療保障市級統籌, 根據國家和省相關文件精神,結合我市近年來基本醫療保險制度改革和運行實際,我局起草了《杭州市基本醫療保障辦法(征求意見稿)》,現向社會公開征求意見。

      公開征求意見時間為2020年8月10日至9月10日,如有意見或建議,可直接向市醫療保障局反饋,聯系人:劉丹軍,聯系電話(傳真):85376170,郵箱:hzsybj123@163.com,通訊地址:杭州市下城區建國北路799號 政策法規處,郵編:310006。


      杭州醫療保障局

      2020年8月10日



      杭州市基本醫療保障辦法

      (征求意見稿)

      第一章  總則

      第一條 為進一步健全和完善我市基本醫療保障制度,維護參保人員的基本醫療保障權益,根據國家、省有關醫療保障制度建設和經辦管理服務要求,結合我市實際,制定本辦法。

      第二條 基本醫療保障制度堅持覆蓋全民、城鄉統籌、保障適度、多層次、可持續,公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與經濟發展水平相適應的原則。

      第三條 建立健全以基本醫療保險為主體,大病保險為延伸,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險等共同發展的多層次醫療保障體系。

      第四條 本辦法適用于杭州市行政區域內的所有用人單位及其職工,城鄉居民,基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店(以下統稱定點醫藥機構)及其監管機構等。

      第五條 杭州市區[含上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區(濱江)、蕭山區、余杭區、富陽區、臨安區和錢塘新區、杭州西湖風景名勝區]、桐廬縣、淳安縣和建德市分別作為獨立的醫療保障管理轄區(以下簡稱轄區)。

      第六條 各級人民政府應將醫療保障事業納入國民經濟和社會發展規劃,貫徹執行醫療保障法律、法規和政策,對醫療保障事業給予組織和經費保障。

      第七條 市醫療保障行政部門主管全市基本醫療保障工作。區、縣(市)醫療保障行政部門負責本地的基本醫療保障工作,各級醫療保障經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)負責具體實施工作。 

      發改、經信、人力社保、農業農村、衛生健康、民政、財政、稅務、市場監管、教育、審計、公安、工會、殘聯、退役軍人事務、數據資源管理、統計等部門和單位在各自的職責范圍內負責有關醫療保障服務和監督管理工作。

      第八條 按照“政策、管理、服務、信息、監督”統一的原則,逐步做實基本醫療保險市級統籌。全市基本醫療保險基金由各轄區分級征收,分賬核算,結合管理體制調整,逐步實現全市基本醫療保險基金統收統支。

      第九條 各轄區可根據本地經濟發展水平和醫療保障實際,選擇確定本轄區其他城鄉居民醫保繳費檔次,并按照縣域醫共體建設和分級診療的要求制定實施本轄區就醫管理規定。

      第十條 建立健全由政府部門、參保人員、用人單位、工會及專家等方面代表參加的醫療保障社會監督組織,及時分析、掌握醫療保障制度運行情況,對醫療保障工作提出咨詢意見和建議,實施社會監督。

      第二章  職工基本醫療保險

      第十一條 本市行政區域內的下列單位和個人應在所屬轄區內參加職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保):

      (一)國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業、個體工商戶(以下統稱用人單位)及其職工(含雇主及雇工,下同)。

      (二)根據相關規定可以一次性協議繳納基本醫療保險費的人員(以下簡稱協繳人員)。

      (三)按本辦法規定可享受職工醫保退休待遇的人員(以下簡稱退休人員)。

      (四)國家、省、市規定的其他人員。

      第十二條 以下人員可以靈活就業人員身份參加本市職工醫保:

      (一)本市戶籍,勞動年齡段內,未在用人單位就業的人員,可參加戶籍所屬轄區的職工醫保。

      (二)非本市戶籍,與用人單位終止或解除勞動關系,在本市參加職工醫保且實際繳費年限已累計滿10年的勞動年齡段內人員,可參加居住地所屬轄區的職工醫保。

      (三)國家、省、市規定的其他人員。

      第十三條 職工醫保費由用人單位和個人按以下規定繳納。

      (一)用人單位以當月職工工資總額作為繳費基數(以下簡稱單位繳費基數),按月繳納職工醫保(含生育保險)費,繳費比例為10.8%。

      計算單位繳費基數時,職工當年月平均工資高于上年度全省在崗職工月平均工資(以下簡稱省平工資)300%的,按300%核定單位繳費基數;低于60%的,按60%核定單位繳費基數。

      (二)在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數,按2%的比例繳納職工醫保費,由用人單位按月代扣代繳。職工本人上年度月平均工資高于上年度省平工資300%的,按300%核定繳費基數;低于60%的,按60%核定繳費基數。

      (三)在職職工中退役的六級及以上殘疾軍人,個人不需繳納職工醫保費,單位應繳納的職工醫保費由單位屬地政府全額補貼。

      (四)因工致殘退出生產工作崗位的工傷職工,且未與用人單位終止或解除勞動關系的,用人單位應以其傷殘津貼核發的標準為繳費基數,按月繳納職工醫保費,至其按月領取基本養老金為止。工傷職工以本人傷殘津貼為繳費基數,按2%的比例繳納職工醫保費,由用人單位按月代扣代繳。

      (五)靈活就業人員以上年度省平工資的60%為繳費基數,按10%的比例按月繳納職工醫保費。持有效期內本市民政、殘聯部門核發的《特困人員救助供養證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員(以下統稱持證人員),自到醫保經辦機構辦理相關證件登記手續的當月起,其個人應繳納的職工醫保費由政府補貼。其中,《最低生活保障邊緣家庭證》持有者個人應繳納的職工醫保費由政府補貼一半,其他持證人員由政府全額補貼。

      (六)失業人員在領取失業保險金期間,按靈活就業人員繳費標準繳納的職工醫保費,由失業保險基金支付。

      (七)協繳人員在辦理協繳手續時一次性繳納職工醫保費,具體標準按市政府有關規定執行。

      協繳人員再就業期間,按在職職工的標準繳納職工醫保費。

      政府根據未就業協繳人員的數量,按上年度省平工資2%的人均標準對職工醫保統籌基金予以補貼。

      第十四條 用人單位和個人應按規定辦理參保登記、變更、注銷及繳費基數申報等手續,并按時、足額繳納職工醫保費。

      第十五條 參保人員應連續繳納職工醫保費至享受職工醫保退休待遇為止。符合參保條件的人員,應在符合條件后的3個月內辦理參保、登記和申報繳費手續,并在辦理參保繳費手續后的次月起享受職工醫保待遇。其中,在職職工由用人單位及時為其辦理相關手續,并按規定繳納職工醫保費。

      參保人員當月未繳費的,次月起暫停享受職工醫保待遇。

      已參保的持證人員,自在醫保經辦機構辦理相關證件登記手續的當日起享受有關醫保待遇。

      參保單位和個人在參保期間發生信息變更(含注銷)的,應及時至所屬轄區醫保經辦機構按規定辦理信息變更手續。

      第十六條 符合參保條件的人員,未在規定時間內辦理參保繳費手續或連續中斷繳費3個月及以上的,視為中斷參保。中斷參保的按以下規定執行:

      (一)中斷參保后辦理參保手續的,應連續正常繳費滿6個月后,方可享受職工醫保待遇(以下簡稱等待期)。在中斷參保期間和等待期內發生的醫療費用,醫保基金不予支付。

      (二)因用人單位未及時為職工辦理參保登記手續,造成職工中斷參保的,職工在中斷參保期間及等待期發生的醫療費,醫保基金不予支付。

      用人單位為職工辦理參保登記手續后,未按規定繳納職工醫保費導致全體職工中斷繳費的,由用人單位按規定補繳;用人單位足額補繳所欠職工醫保費(含滯納金)的次月起,恢復其單位職工的醫保待遇,補繳期間發生的醫療費,醫保基金不予支付。

      第十七條 參保人員應保未保期間的職工醫保費,可申請按應保未保期間不同身份對應的繳費標準補繳,具體按以下規定辦理:

      (一)以單位職工身份補繳的,本年度補繳時段的繳費基數按辦理補繳時本人當前繳費基數確定,以前年度補繳時段的繳費基數按補繳時上年度省平工資確定,繳費比例為單位10.8%、個人2%,補繳起始時間不得早于本人所在單位納入職工醫保參保范圍的時間。

      (二)以靈活就業人員身份補繳的,繳費基數按辦理補繳時上年度省平工資的60%確定,繳費比例為10%,補繳起始時間不得早于2008年1月1日。

      (三)參保人員的補繳年限記錄為實際繳費年限。

      (四)補繳期間發生的醫療費醫保基金不予支付。

      (五)醫保經辦機構應按規定劃轉補繳所對應的相關基金,扣減應由個人補繳的大病保險費后,按規定補劃個人賬戶資金。

      第十八條 下列情形可計算為職工醫保繳費年限,但不重復計算。

      (一)職工醫保實際繳費年限。

      (二)經本市社會保險行政部門認定的視同繳費年限。

      (三)2002年12月31日前符合國家和省有關規定的連續工齡。

      (四)大學生在杭就讀期間參加本市城鄉居民(大學生)醫保的繳費年限。

      (五)其他符合國家和省有關規定的年限。

      第十九條 本市職工醫保實際繳費年限包括以下三部分,但不重復計算。

      (一)本市城鎮企業職工大病住院基本醫療保險繳費年限。

      (二)在本市各轄區和浙江省本級參加職工醫保的實際繳費年限。

      (三)在部隊參加醫保的實際繳費年限。

      第二十條 參保人員在本市連續參保繳費至在本市按月領取基本養老金或法定退休年齡時,本市職工醫保實際繳費年限滿10年(含),累計繳費年限滿20年(含)的,應在本人參保所屬轄區醫保經辦機構辦理醫保退休資格確認手續后,按規定享受職工醫保退休人員待遇。

      未達到上述繳費年限要求的下列參保人員,可在本人參保所屬轄區選擇按月繳納或一次性補繳職工醫保費至規定年限,并在辦理醫保退休資格確認手續后,享受職工醫保退休人員待遇:

      (一)本市戶籍,在本市連續參保繳費至在本市按月領取基本養老金或法定退休年齡的人員。

      (二)非本市戶籍,但在本市用人單位就業并連續參保繳費至法定退休年齡,且在本市按月領取基本養老金的人員。

      選擇按月繳納職工醫保費的參保人員,繳費標準和醫保待遇按同期靈活就業人員標準執行;選擇一次性補繳職工醫保費的參保人員,補繳基數為辦理補繳時的上年度省平工資,補繳費率為10%。選擇一次性補繳職工醫保費后,不得再變更為按月繳費職工醫保費。

      第二十一條 非本市戶籍,未在本市用人單位就業,也不符合本市靈活就業人員參保條件的,到達法定退休年齡后不享受本市職工醫保退休待遇。

      第二十二條 參保人員的個人賬戶由各轄區醫保經辦機構根據當地實際建立,并按以下規定統一管理:

      (一)個人賬戶在結算年度末統一進行年度結轉。在年度結轉時,個人賬戶結余資金按結轉當日執行的銀行活期存款基準利率計息一次,產生的利息劃入其個人賬戶歷年資金。

      (二)年度結轉時,根據人員類別、年齡及繳費或劃賬額度等預設次年的個人賬戶當年資金。

      (三)年度內新參保或跨年度續保人員,其個人賬戶當年資金在辦理參(續)保手續的當月預設。

      (四)個人賬戶當年資金自繳費所屬期當月起按月從職工醫保費中劃入。

      (五)個人賬戶當年資金結余部分,年度結轉后轉為歷年資金。

      (六)參保人員因跨年齡段、人員類別變動、繳費或劃賬額度調整、補退職工醫保費等原因造成個人賬戶當年資金預設額度與當年實際劃入額度不符的,當年實際劃入額度高于當年預設額度的差額部分在年終結轉時劃入其次年的個人賬戶歷年資金,當年實際劃入額度低于當年預設額度的差額部分在年終結轉時從其次年的個人賬戶當年資金中扣除。

      第二十三條 市區參保人員的個人賬戶資金分別按照以下規定劃入:

      (一)在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成:

      1.個人繳納的職工醫保費;

      2.按本人繳費基數分年齡段設定比例,按月從職工醫保費中劃入。其中市區參保人員45周歲(含)以下的劃賬比例為0.5%,45周歲以上至退休前的劃賬比例為0.8%。

      (二)靈活就業人員個人賬戶當年資金,以本人繳費基數分年齡段設定比例,按月從職工醫保費中劃入。其中市區45周歲(含)以下的劃賬比例為0.5%,45周歲以上至退休前的劃賬比例為0.8%。

      (三)協繳人員在辦理協繳手續時一次性繳納職工醫保費的50%,在協繳期間分月劃入其個人賬戶歷年資金。如再就業,另按在職職工參保,并劃入個人賬戶當年資金。

      (四)退休人員的個人賬戶當年資金,以上年度省平工資為基數,分年齡段設定比例,按月從職工醫保費中劃入。其中市區70周歲(含)以下的劃賬比例為5.8%,70周歲以上的劃賬比例為6.8%。

      其他各轄區的個人賬戶劃賬標準,在國家和省明確職工醫保個人賬戶改革規定前,由各轄區醫保部門會財政部門研究并報本級政府同意后確定。

      第二十四條 個人賬戶當年資金用于支付參保人員發生的以下費用:

      (一)在定點醫療機構發生的符合醫保開支范圍的普通門診(含急診,下同)醫療費;

      (二)在定點零售藥店購買的符合醫保開支范圍的藥品費;

      (三)應由個人繳納的大病保險費等費用;

      第二十五條 個人賬戶歷年資金可用于支付參保人員發生的以下費用:

      (一)因疾病診治需要在定點醫藥機構發生的應由個人承擔的自費、自理、自付醫療費;

      (二)使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費;

      (三)應由個人承擔的社區責任醫生簽約服務費;

      (四)國家和省規定的其他項目。

      第二十六條 參保人員個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可按下述規定轉移、清算和依法繼承。

      (一)參保人員與用人單位終止或解除勞動關系后,在其他統籌地參保的,可按規定辦理個人賬戶實際結余資金的轉移;非本市戶籍且未在其他統籌地參保的,可按規定辦理個人賬戶清算。

      (二)參保人員從其他參保地轉移至本市參保后,可按規定將原參保地的個人賬戶實際結余資金轉移至本市,并全部劃入其個人賬戶歷年資金。

      (三)參保人員因醫保關系轉出、出國(境)定居注銷戶籍、死亡等原因,轉移或清算個人賬戶的,須先結清相關醫療費用,再按規定劃轉或發還其個人賬戶實際結余資金。其中個人賬戶當年資金出現透支的,先由個人賬戶歷年資金沖抵,個人賬戶歷年資金不足沖抵的,由本人補足。死亡人員個人賬戶當年資金出現的透支部分,先由其個人賬戶歷年資金沖抵,個人賬戶歷年資金不足沖抵的,在職工醫保統籌基金中核銷。

      (四)個人賬戶結余資金未辦理轉移或清算手續的,再次參加本市職工醫保后,可按規定繼續使用。

      (五)參保人員死亡后,其個人賬戶實際結余資金,由其合法繼承人或受遺贈人按規定至醫保經辦機構辦理繼承或遺贈手續。

      (六)參保人員的個人賬戶歷年資金,可根據國家和省規定共濟給本人參加本省基本醫療保險的近親屬(限配偶、子女和父母)。本市各轄區間的賬戶共濟資金應定期予以清算。

      第二十七條 有下列情形之一的,停止劃入個人賬戶資金:

      (一)未按規定繳納或停止繳納職工醫保費的。

      (二)退休人員被停發基本養老金的。

      (三)參保人員因判刑、死亡等原因暫停或終止醫保待遇的。

      (四)醫療保障行政部門規定的其他情形。

      第二十八條 在一個結算年度內,參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理:

      (一)由個人承擔一個住院起付標準的費用,兩次及以上住院的,起付標準按其中最高等級醫療機構標準計算,具體為:三級及相應醫療機構(以下簡稱三級醫療機構)800元,其他醫療機構(含二級及相應醫療機構,下同)500元,社區衛生服務機構300元。

      (二)職工醫保統籌基金參與支付的住院最高醫療費限額(以出院日期為準累計計算,以下簡稱住院最高限額)為40萬元。

      (三)住院起付標準以上、住院最高限額以下部分的住院醫療費,由職工醫保統籌基金和個人共同承擔。職工醫保統籌基金按超額累進制結算,具體比例為:

      1.住院起付標準以上至4萬元(含),在三級醫療機構發生的醫療費,在職人員82%,退休人員86%;在其他醫療機構發生的醫療費,在職人員84%,退休人員88%;在社區衛生服務機構發生的醫療費,在職人員88%,退休人員92%。

      2.4萬元至40萬元(含),在三級醫療機構發生的醫療費,在職人員88%,退休人員92%;在其他醫療機構發生的醫療費,在職人員90%,退休人員94%;在社區衛生服務機構發生的醫療費,在職人員92%,退休人員96%。

      第二十九條 在一個結算年度內,參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理:

      (一)先由個人賬戶當年資金支付,個人賬戶當年資金不足支付的,由個人承擔一個門診起付標準的醫療費用。其中退休前為1000元,退休后為300元。

      (二)參保人員退休當年,其門診起付標準按退休前后實際月份分別計算后合并確定。當年度個人實際支付的門診起付標準超過應支付部分的,超過部分按80%的比例劃入其個人賬戶歷年資金。

      (三)門診起付標準以上部分醫療費,由職工醫保統籌基金和個人共同承擔,職工醫保統籌基金承擔的比例為:在三級醫療機構發生的醫療費,在職人員76%,退休人員82%;在其他醫療機構發生的醫療費,在職人員80%,退休人員86%;在社區衛生服務機構發生的醫療費,在職人員86%,退休人員92%。

      (四)選擇全科醫生簽約服務的參保人員,其在簽約的社區衛生服務機構門診就醫的,統籌基金承擔比例在本條(三)項規定的基礎上提高3個百分點。

      (五)參保人員在簽約的社區衛生服務機構首診,或經簽約的社區衛生服務機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的,門診起付標準減免300元。

      第三章  城鄉居民基本醫療保險

      第三十條 城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)分為少兒醫保、大學生醫保和其他城鄉居民醫保三個子險種。符合下列條件的人員可在所屬轄區參加城鄉居民醫保(其中,本市戶籍的應在戶籍所屬轄區參保;非本市戶籍的應在居住地所屬轄區參保):

      (一)少兒醫保。本市戶籍,未滿18周歲的少年兒童,或雖已滿18周歲但仍在本市中小學校就讀的學生;非本市戶籍,在本市中小學校就讀,且其父母一方已參加本市職工醫保的學生;在本市居住、其父母一方已參加本市職工醫保且累計繳費滿3年的學齡前兒童。

      (二)大學生醫保。在杭州市行政區域內各類全日制普通高等院校(包括民辦高等院校)、科研院所接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、全日制研究生和符合相關規定的技工院校全日制在校學生。

      (三)其他城鄉居民醫保。本市戶籍,18周歲以上,未參加本市或異地基本醫療保險的人員。

      本市行政區域內的社會福利院、兒童福利院等公辦福利機構集中收養的人員,應按以上規定在所屬轄區參保。

      除國家、省、市另有規定外,外籍學生和外籍學齡前兒童不納入參保范圍。

      第三十一條 符合參保條件的人員,應在符合參保條件后的3個月內,按規定辦理參保繳費手續,并自繳納城鄉居民醫保費的次月起,享受該結算年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。其中,新生兒在出生后3個月內參保繳費的,可自出生之日起享受該結算年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇,但不得早于符合參保條件的時間。

      第三十二條 參保人員應按規定辦理下一年度的參(續)保繳費手續。參(續)保期的具體起止時間以各轄區醫保經辦機構當年公告為準。

      未在規定時間內辦理參(續)保繳費手續的,視為中斷參保。中斷參保后,經本人申請,可補辦當年度參(續)保繳費手續,在繳費滿6個月后方可享受當年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。

      第三十三條 城鄉居民醫保費按年度繳納,由個人繳費和財政補助兩部分組成,個人繳費額度和政府補助標準不低于國家和省規定。《最低生活保障邊緣家庭證》持有者其個人應繳納的城鄉居民醫保費由政府補貼一半,其他持證人員、收養人員和重點優撫對象個人應繳納的醫保費由政府全額補貼。

      大學生醫保政府補貼所需資金按照高校隸屬關系,由同級財政安排。持證人員中的大學生(含持有縣級及以上民政部門出具的家庭困難證明的大學生),其個人應繳納的城鄉居民醫保費根據高校隸屬關系由同級政府全額補貼。

      第三十四條 建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的籌資機制和繳費標準的動態調整機制。城鄉居民醫保繳費標準原則上按不低于10%的增幅每三年調整一次,具體由市醫療保障、財政和稅務部門根據本市經濟社會發展水平和基金運行情況研究并經市政府同意后確定。

      第三十五條 城鄉居民醫保繳費標準為:

      (一)少兒醫保。每人每年900元,其中個人繳納300元,政府補貼600元。

      (二)大學生醫保。每人每年270元,其中個人繳納90元,同級財政補貼180元。

      (三)其他城鄉居民醫保分以下三檔繳費標準: 

      1.其他城鄉居民醫保一檔。每人每年2100元,其中個人繳納700元,政府補貼1400元。

      2.其他城鄉居民醫保二檔。每人每年1800元,其中個人繳納600元,政府補貼1200元。

      3.其他城鄉居民醫保三檔。每人每年1650元,其中個人繳納550元,政府補貼1100元。

      市區、桐廬縣、淳安縣、建德市可根據本地實際確定轄區內其他城鄉居民的參保繳費檔次,具體標準由各轄區醫保部門會財政部門研究并報轄區政府同意后確定。

      第三十六條 少兒醫保、其他城鄉居民醫保的參保人員辦理參(續)保手續后,可選擇稅務部門規定的銀行或其他途徑委托代扣醫保費。

      第三十七條 參保人員相關信息發生變更的,應及時至轄區醫保經辦機構辦理信息變更和確認手續。

      第三十八條 大學生因病或其他原因,按高校學籍管理規定辦理休學手續的,在休學期間,由高校為其統一辦理參(續)保繳費手續后,可按規定繼續享受大學生醫保待遇。

      大學生被高校注銷學籍的,自高校為其辦理學籍注銷手續之日起停止享受大學生醫保待遇,其個人已繳納的城鄉居民醫保費不予退回。

      第三十九條 在一個結算年度內,參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理:

      (一)由個人承擔一個住院起付標準的醫療費用,兩次及以上住院的,起付標準按其中最高等級醫療機構標準計算,具體為:三級醫療機構800元,其他醫療機構500元,社區衛生服務機構300元。

      (二)城鄉居民醫保由統籌基金參與支付的住院最高限額為30萬元。

      (三)住院起付標準以上、住院最高限額以下部分醫療費,由統籌基金和個人共同承擔。統籌基金承擔比例為:三級醫療機構70%,其他醫療機構75%,社區衛生服務機構80%。

      第四十條 在一個結算年度內,參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定結算:

      (一)先由個人承擔300元的門診起付標準。

      (二)門診起付標準以上部分醫療費,由統籌基金和個人共同承擔,其中統籌基金承擔比例為:

      1.少兒醫保、大學生醫保和其他城鄉居民醫保一檔參保人員:三級醫療機構為40%,其他醫療機構為60%,社區衛生服務機構為70%。

      2.其他城鄉居民醫保二檔參保人員:三級醫療機構為30%,其他醫療機構為50%,社區衛生服務機構為60%。

      3.其他城鄉居民醫保三檔參保人員:三級醫療機構為30%,其他醫療機構為40%,社區衛生服務機構為60%。

      (三)選擇全科醫生簽約服務的少年兒童和其他城鄉居民參保人員,其在本人簽約社區衛生服務機構門診就醫的,統籌基金承擔比例在上述比例的基礎上提高3個百分點。

      參保的少年兒童和其他城鄉居民在簽約的社區衛生服務機構首診,或經簽約的社區衛生服務機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的,門診醫保起付標準減免300元。

      自愿選擇在醫保定點的校內醫療機構門診就醫的參保大學生,其門診報銷比例和起付標準按本款規定執行。

      第四章  大病保險

      第四十一條 所有參加本市職工醫保和城鄉居民醫保的人員,應同時參加大病保險。大病保險費由個人繳納、醫保費劃轉和政府補貼構成,用于建立大病保險基金。

      大病保險年籌資標準為100元。職工醫保參保人員個人繳納48元,職工醫保費中劃轉52元,個人應繳納部分從其個人賬戶當年資金中扣繳;城鄉居民醫保參保人員個人繳納50元,政府每人每年補貼50元,個人應繳部分從其繳納的城鄉居民醫保費中劃轉。其中,大學生參保人員年繳費標準為20元,從其繳納的城鄉居民醫保費中劃轉。

      大病保險費按年度籌集,同一結算年度內繳費標準不變。醫療保障和財政等部門可根據大病保險基金運行情況,適時調整籌資標準。

      第四十二條 罕見病用藥保障實行省級統籌。罕見病用藥保障所需資金從大病保險基金中劃轉,按每人每年2元標準,一次性從大病保險基金中上解至浙江省罕見病用藥保障基金。參保人員按規定享受全省統一的罕見病用藥保障待遇。

      第四十三條 參保人員發生的下列符合大病保險支付范圍的醫療費用(以下簡稱大病保險合規費用),由大病保險基金和個人共同承擔:

      (一)住院最高限額以上,符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費;

      (二)住院最高限額以下,由個人按比例承擔的住院和規定病種門診自付部分醫療費(含起付標準);

      (三)列入浙江省大病保險特殊藥品范圍的費用;

      (四)罕見病用藥保障后個人承擔的罕見病藥品費用;

      (五)國家和省規定的其他醫療費。

      第四十四條 參保人員大病保險待遇享受起止時間與其基本醫療保險待遇享受起止時間一致。在一個結算年度內,參保人員發生的大病保險合規費用按以下規定結算:

      由個人承擔一個起付標準,具體為:持證人員5000元、退休人員1萬元,其他參保人員2萬元。

      起付標準以上部分費用按超額累進制結算,具體比例為:

      持證人員:5000元至10萬元(含)為75%;10萬元至40萬元(含)為85%;40萬元至60萬元(含)為90%。

      退休人員:1萬元至10萬元(含)為70%;10萬元至40萬元(含)為80%;40萬元至60萬元(含)為90%。

      其他參保人員:2萬元至10萬元(含)為70%;10萬元至40萬元(含)為80%;40萬元至60萬元(含)為90%。

      60萬元以上部分費用大病保險基金不予支付。

      第四十五條 根據本市醫療保障工作實際,大病保險可由醫保經辦機構負責經辦管理,也可委托有資質的專業機構承辦。

      第五章  醫療救助

      第四十六條 醫療救助費由轄區政府按規定安排專項資金,用于建立醫療救助資金。其中,市區財政安排的專項資金由市、區兩級財政按照醫療救助資金實際支出數各承擔50%,各區當年承擔部分由市財政進行體制結算。

      第四十七條 醫療救助對象為參加本市職工醫保或城鄉居民醫保的下列人員:

      (一)特困供養人員;

      (二)最低生活保障家庭成員;

      (三)最低生活保障邊緣家庭成員;

      (四)國家和省、市人民政府規定的其他特殊困難人員。

      第四十八條 醫療救助的資金來源包括:

      (一)政府每年安排一定的資金;

      (二)通過社會捐贈等形式籌集的資金;

      (三)利息收入。

      第四十九條 一個結算年度內,醫療救助對象在定點醫藥機構發生的符合醫保開支范圍的醫療費,扣除基本醫療保險、大病保險以及其他各種醫療補助后的個人承擔部分,納入醫療救助范圍,并按以下標準救助:

      (一)《特困人員救助供養證》持有者,其個人承擔的門診、住院和規定病種門診醫療費予以全額救助。

      (二)《最低生活保障家庭證》《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》持有者,其個人承擔的住院和規定病種門診醫療費救助70%;門診醫療費救助50%,最高不超過3000元。

      (三)《最低生活保障邊緣家庭證》持有者,其個人承擔的住院和規定病種門診醫療費救助60%。

      第五十條 醫療救助程序:

      (一)即時救助。救助對象在直接聯網結算的定點醫藥機構就醫、購藥時發生的醫療費,符合本辦法救助規定的,可在醫療費結算時直接享受醫療救助。

      (二)事后救助。救助對象發生的符合救助標準的醫療費,未能享受即時救助的,在申請醫療費用報銷時,由醫保經辦機構一并給予醫療救助。

      第五十一條 醫療救助資金列入財政專戶管理,單獨核算,專款專用。各級醫保經辦機構具體負責醫療救助資金的審核、撥付工作。

      第五十二條 持證人員信息由民政和殘聯部門負責提供,并確保數據及時、準確通過信息平臺共享給醫保經辦機構。

      第五十三條 各轄區應建立由醫療保障行政部門牽頭,民政、財政、衛生健康、工會等部門組成的醫療救助聯席會議制度,及時研究解決轄區內醫療救助工作中出現的特殊情況和重大事項。

      第六章  生育保險

      第五十四條 杭州市行政區域內的用人單位及職工應在參加職工醫保時同步參加生育保險并實行統一管理。

      第五十五條 生育保險待遇項目包括:

      (一)生育津貼;

      (二)生育醫療費用;

      (三)計劃生育手術津貼;

      (四)計劃生育醫療費用。

      第五十六條 職工享受生育津貼和計劃生育手術津貼,須同時具備下列條件:

      (一)符合國家、省、市規定條件的生育或者實施計劃生育手術的。

      (二)職工在生育或計劃生育手術時,用人單位已按規定在本市為其辦理參保登記手續,并連續繳費(不含補繳)滿12個月。

      第五十七條 女職工符合規定生育或實施計劃生育手術的,按職工醫保規定結算生育醫療費和計劃生育醫療費。

      按照國家規定參加基本醫療保險的職工未就業配偶、靈活就業人員和城鄉居民醫保參保人員,其符合規定的生育醫療費用和計劃生育醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍。

      第五十八條 女職工符合規定的生育津貼和計劃生育津貼計發公式為:應計發津貼=生育時所在用人單位上年度職工月平均工資÷30 ×應計發天數。

      用人單位上年度職工月平均工資,由醫保經辦機構根據用人單位上年度 12 月份參保職工的年度月平均工資總額除以對應人數確定。當年新成立的用人單位上年度職工月平均工資,由醫保經辦機構按用人單位參保職工第一個月工資平均數口徑計算。

      第五十九條 生育津貼和計劃生育津貼的應計發天數按以下規定執行:

      (一)生育津貼

      女職工生育津貼按享受產假 98 天計發,符合《浙江省人口與計劃生育條例》規定的,再增加 30 天;難產的,增加產假15 天;生育多胞胎的,每多生育 1 個嬰兒,增加產假 15 天。

      女職工懷孕不滿4個月流產的,享受產假15天;懷孕滿4個月流產的,享受產假42天。

      (二)計劃生育津貼

      1.放置宮內節育器按2天計發。

      2.取宮內節育器按1天計發。

      3.輸精管結扎按7天計發。

      4.單純輸卵管結扎按21天計發。

      5.產后結扎輸卵管按14天計發。

      第六十條 生育津貼和計劃生育津貼由用人單位在職工產后或手術后的次年年底前,按規定向轄區醫保經辦機構申請。醫保經辦機構審核后撥付給職工所在用人單位,并由用人單位按照本辦法規定的生育保險待遇項目和標準發給職工。

      第七章  結算管理

      第六十一條 全市統一執行國家和省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄,省基本醫療保險醫療服務項目、大病保險特殊藥品目錄以及國家和省其他有關規定。

      市級醫保經辦機構負責按規定做好目錄維護管理工作。各定點醫藥機構應根據醫保經辦機構要求及時做好本單位藥品目錄、醫療服務項目及疾病名稱等的維護更新工作。

      第六十二條 參保人員應按國家和省、市規定申領醫保就醫憑證(含電子憑證,下同),并憑有效就醫憑證在轄區規定的定點醫藥機構范圍內就醫、購藥。定點醫藥機構應按規定予以校驗,并如實記載診療和配售藥情況。

      第六十三條 定點醫藥機構應為參保人員選擇安全有效、價格合理的藥品,并根據病情和以下處方管理原則掌握藥量:急性病不超過3天用藥量;一般慢性病不超過15天用藥量;納入我市規定病種和慢性病門診管理的疾病,以及住院患者出院需帶治療藥品不超過1個月用藥量。

      鼓勵參保人員在基層醫療機構就診。簽約醫生可根據參保人員慢病管理需要,在確保安全用藥前提下,適當放寬簽約參保人員慢性病門診配藥時限,最多可將慢性病一次處方醫保用藥量延長至12周。

      第六十四條 職工醫保和城鄉居民醫保的費用結算年度為每年1月1日至12月31日,其中大學生醫保費用結算年度為每年9月1日至次年8月31日。參保人員大病保險和醫療救助的結算年度同其參加的基本醫療保險險種。

      除轄區另有規定外,醫療費的結算按以下規定執行:

      (一)參保人員因病需使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務項目目錄中的乙類項目的,應先由個人承擔一定比例費用,再納入醫保支付范圍。具體個人承擔比例按浙江省醫療保障行政部門的規定執行。

      (二)參保人員因病確需使用有療程和品種數量規定的藥品和醫療服務項目時,應按規定在就醫的定點醫療機構或至轄區醫保經辦機構辦理備案手續后,相關費用方可納入醫保開支范圍。

      (三)參保人員因病確需在所屬轄區以外的醫保定點醫療機構診治的,參保人員應按所屬轄區醫保經辦機構要求辦理相關備案手續。未經備案自行就診發生的醫療費用,應先由個人承擔一定的比例,再按所屬轄區規定結算。

      (四)參保人員在本市定點零售藥店發生的購藥費用或因急診、搶救,在救護車上發生的醫療費用,符合醫保開支范圍的,按其他醫療機構普通門診的承擔比例結算。

      (五)參保人員可憑定點醫療機構執業醫師開具并在信息系統備案的外配處方到規定的醫保定點零售藥店購藥,定點零售藥店應核對處方備案信息后調劑藥品按規定結算費用。

      (六)參保人員的住院醫療費結算采用出院結算制,醫保待遇按醫療費結算時可享受險種的規定執行,待遇中斷期間發生的醫療費不列入醫保開支范圍。參保人員連續住院滿一年(365天)的,應結算一次。

      參保人員住院期間,普通門診費用不得報銷,因疾病原因確需當地其他定點醫療機構門診治療或至特定藥店配取藥品的,須經住院的醫療機構同意后,方可至其他定點機構就醫購藥,發生的符合醫保開支的醫療費,先由個人承擔10%,再納入原住院的醫療費用中按規定結算。

      (七)參保人員不得強行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強行要求住院的,其發生的醫療費不列入醫保開支范圍;符合出院條件而拒絕出院的,在相關定點醫療機構開具出院通知單后停止記賬,發生的醫療費不列入醫保開支范圍。

      (八) 持證人員可在相關惠民醫院就診,并按有關規定享受醫療費減免待遇。

      (九)參保人員因非主觀原因未能在定點醫藥機構按醫保規定結算的醫療費,符合醫藥衛生服務相關政策的,可至原費用結算定點醫藥機構按規定辦理醫療費重新結算手續,各定點醫藥機構應按有關規定予以支持配合。

      (十)參保人員有異常就診情況的,在調查處理期間,醫保經辦機構可限定其就醫結算的定點醫藥機構范圍及數量,或改變其結算方式。

      定點醫藥機構涉嫌違規的,在調查、處理期間,醫保經辦機構可暫停其結算功能或暫停撥付其申撥的醫療費用。

      第六十五條 在直接聯網的定點醫藥機構(含省內及跨省異地就醫定點醫療機構)發生的應由參保人員個人支付的醫療費和購藥費,由參保人員直接與定點醫藥機構按規定結算;應由醫保基金支付的醫療費,由定點醫藥機構與醫保經辦機構按規定結算。

      在非直接聯網的定點醫療機構發生的應由醫保基金支付的醫療費,或因急診、醫保網絡故障等原因未能在直接聯網的定點醫療機構按規定結算的醫療費,由參保人員全額支付后,在下一結算年度年底前至轄區醫保經辦機構按規定結算。

      參保人員因急癥在就醫地非定點醫療機構急診治療的,治療結束后,憑急診證明至轄區醫保經辦機構按規定結算醫療費。非急癥治療需要,在就醫地非定點醫療機構發生的醫療費不予支付。

      第六十六條 患慢性疾病的參保人員在出國(境)期間,需攜帶藥品持續治療的,應按規定辦理備案手續。定點醫藥機構可按其出國(境)期限確定配藥量,但最多不超過6個月。

      出國(境)期間,暫停該參保人員在定點醫藥機構的醫療費結算。

      出國(境)人員在備案期間提前回杭的,應及時辦理出國(境)備案的撤銷手續。出國(境)人員回國后,未辦理出國(境)備案撤銷手續前發生的符合醫保開支范圍的臨時性疾病費用,由個人全額墊付后至醫保經辦機構審核,并由個人先自理10%后按規定結算。

      第六十七條 參保人員因患疑難疾病,經本市三級及相應定點醫療機構檢查后無法確診,或確診后無治療條件的,可由該定點醫療機構提出轉外診治建議,并經該定點醫療機構或醫保經辦機構按規定備案后,可轉省外二級及以上定點醫療機構就醫并按規定結算。其中,長住外地參保人員應由當地三級及以上定點醫療機構提出轉診建議,方可轉長住地所在省或直轄市以外的二級及以上定點醫療機構就醫并按規定結算。

      參保人員在備案地的跨省異地就醫直接結算定點醫療機構刷卡結算的,按國家有關規定結算;未能刷卡結算的,由個人全額墊付后至轄區醫保經辦機構按規定結算。在備案地其他定點醫療機構發生的符合醫保開支范圍的醫療費,先由個人自理10%后,再按規定結算。

      第六十八條 建立長住外地備案制度。長住外地參保人員就醫結算按以下規定執行:

      (一)長住外地3個月以上的參保人員,應按規定辦理長住外地備案手續。其中,非本市戶籍的靈活就業人員、個體工商戶的雇主及其雇工、少年兒童不予辦理長住外地備案手續。

      (二)參保人員辦理長住外地備案手續后,在長住地定點醫療機構發生的醫療費,可通過省內及跨省異地就醫平臺直接結算,確實無法直接結算的,由個人全額支付后,至轄區醫保經辦機構按規定結算。

      (三)已辦理長住外地備案手續的參保人員,須在備案生效的3個月后,方可撤銷備案手續。參保人員辦理的長住外地備案手續生效后,參保人員臨時回轄區,因病需要普通門診或購藥的,應辦理臨時回轄區就醫購藥手續,未及時辦理手續的,發生的符合醫保開支范圍的臨時性疾病費用,由個人全額墊付后至醫保經辦機構審核,并由個人先自理10%后按規定結算。

      第六十九條 除轄區另有規定外,參保人員臨時外出期間的就醫結算按以下規定執行:

      (一)在省內定點醫療機構就醫發生的符合醫保開支范圍的醫療費,原則上應憑本人就醫憑證在省內異地就醫定點醫療機構就醫并按規定結算費用。參保人員在當地定點醫療機構就醫但未能直接結算的醫療費,由個人全額墊付后至醫保經辦機構審核,并由個人先自理10%后按規定結算。

      長住外地參保人員臨時離開長住地,在長住地所在省其他地區定點醫療機構就醫發生的符合醫保開支范圍的醫療費,由個人全額墊付后至醫保經辦機構審核,并由個人先自理10%后按規定結算。

      (二)參保人員臨時外出期間,在省外定點醫療機構就醫發生的符合醫保開支范圍的醫療費,由個人全額墊付后至醫保經辦機構審核,并由個人先自理20%后按規定結算。

      長住外地參保人員臨時離開長住地去其他省、直轄市定點醫療機構就醫發生的符合醫保開支范圍的醫療費,由個人全額墊付后至醫保經辦機構審核,并由個人先自理20%后按規定結算。

      (三)大學生在寒暑假、因病休學或符合高校管理規定的實習期間,可在相關居住地、實習地的定點醫療機構就醫,所發生的醫療費可憑本人就醫憑證在定點醫療機構直接結算,或由個人全額支付后,持所在高校相關證明至醫保經辦機構按規定結算。

      第七十條 規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病、艾滋病、耐多藥肺結核。慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療納入規定病種的管理范圍。規定病種范圍可由市醫療保障行政部門根據實際情況調整,經市政府核準后公布執行。醫療保障部門應加強對規定病種的監督管理,具體辦法另行制定。

      規定病種參保人員就醫結算按以下規定執行:

      (一)艾滋病、耐多藥肺結核患者由各轄區衛生健康部門集中受理,統一至轄區醫保經辦機構辦理備案手續,并實行定點醫療。

      (二)患有其他規定病種疾病的參保人員,可持本市二級及以上定點醫療機構出具的相關材料按規定辦理備案手續。其中,患有精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥等疾病的,須持有相應專科醫院或三級醫療機構中相應專科出具的有關醫療證明。

      (三)建立規定病種門診醫療保障機制。參保人員在辦理規定病種備案手續后,方可享受相關待遇。在一個結算年度內,參保人員發生的規定病種門診醫療費按住院醫療費結算,但不設住院起付標準。

      第七十一條 除國家、省、市基本醫療保障政策另有規定外,參保人員因下列情形發生的醫療費,不納入醫保基金支付范圍:

      (一)在國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目范圍和大病保險特殊藥品目錄以外的;

      (二)在境外就醫的;

      (三)應當由第三人負擔的;

      (四)應當從工傷保險基金中支付的;

      (五)應當由公共衛生負擔的;

      (六)其他違反基本醫療保障政策規定的。

      醫療費依法應當由第三人負擔,但第三人不支付或無法確定第三人的,由醫保基金先行支付。先行支付后,醫保經辦機構有權向第三人追償。

      第七十二條 參保人員同時參加基本醫療保險和商業保險的,應按基本醫療保險的規定先行結算。如按商業保險先行賠付的,已賠付的醫療費部分,在醫保結算時予以扣除。

      第八章  公共管理服務

      第七十三條 符合參保條件的人員,在同一時期內只能參加一種基本醫療保險,但可按規定轉換不同的險種,轉換前已繳納的醫保費不予清算。參保人員的醫保待遇啟動后,已繳納的醫保費不予退回。

      險種轉換是指參保人員因個人原因變更職工醫保與城鄉居民醫保險種,具體按以下規定辦理。

      (一)其他城鄉居民醫保參保期內的人員,轉為以靈活就業人員身份參加職工醫保的,在職工醫保正常繳費的6個月內繼續享受其他城鄉居民醫保待遇,6個月后享受職工醫保待遇。

      (二)以靈活就業人員身份參加職工醫保的,轉為參加其他城鄉居民醫保后,參保當月繼續享受職工醫保待遇,次月起享受其他城鄉居民醫保待遇。3個月內要求再次轉為參加職工醫保的,可補繳此期間的職工醫保費,并從次月起享受職工醫保待遇。

      (三)參保人員在原險種停保后超過3個月(含)發生險種轉換的,視為中斷參保,應在新險種正常參保繳費滿6個月后享受新險種對應的醫保待遇。

      城鄉居民醫保待遇自然終止后,連續參加職工醫保的,參保當月仍享受原參保的城鄉居民醫保待遇,次月起享受職工醫保待遇。城鄉居民醫保待遇自然終止后,仍繼續參加城鄉居民醫保的,參保當月起享受新參保的城鄉居民醫保待遇。

      第七十四條 轉換險種的參保人員,一個結算年度內應承擔的門診起付標準額度,按照其所享受醫保待遇對應的門診起付標準確定。已承擔的門診起付標準額度超過轉換后險種標準的,不予清算。

      第七十五條 轉換險種的參保人員,在定點醫藥機構結算費用時,統籌基金列支渠道按享受待遇時所對應險種的規定執行。

      第七十六條 參保人員跨統籌地流動就業的,可按以下規定辦理轉移接續手續。

      (一)符合下列條件之一的人員可在本市參加職工醫保時,向轄區醫保經辦機構提出醫保關系轉入申請,按規定將原參保地的職工醫保繳費年限轉移至相應轄區:

      1.本市戶籍人員;

      2.非本市戶籍人員,男性不滿50周歲,女性不滿40周歲;

      3.非本市戶籍人員,在本市參加職工醫保實際繳費年限累計滿10年;

      4.經縣級以上組織部門批準正常調動的人員。

      5.其他符合國家和省、市規定的人員。

      (二)原參保地職工醫保繳費年限可累計計算至辦理轉移接續手續的當月,但與本市職工醫保實際繳費年限不重復計算。

      (三)參保人員跨統籌地流動至本市以外就業的,應中止本市醫保參保,按規定辦理職工醫保繳費年限轉移。其中,參保人員醫保關系轉移前欠繳職工醫保費的,補繳后方可辦理轉移手續。

      (四)已享受職工醫保退休待遇的人員,醫保關系不予轉移。

      第七十七條 符合轉移接續規定外地城鄉居民醫保參保人員轉至本市參加職工醫保的,須連續繳費滿6個月后,方可享受職工醫保待遇,等待期間享受轄區內最高檔其他城鄉居民醫保待遇。

      第七十八條 未辦理醫保轉移接續手續,或已辦理醫保轉移接續手續,但在本市參保前12個月未在其他統籌地連續正常參加職工醫保的參保人員,須在本市連續繳費滿6個月后,方可享受職工醫保待遇。

      第七十九條 未在本市用人單位就業,也不符合靈活就業人員參保條件的非本市戶籍人員,應及時辦理醫保關系轉出手續。

      第八十條 醫保關系從市外轉入的,其在原參保地已支付的門診、住院起付標準及醫療費不予累計計算。

      第八十一條 醫保經辦機構可根據工作需要,在轄區內設立分支機構和服務網點,為參保人員提供便捷高效的醫療保障服務。

      第八十二條 醫保經辦機構應建立健全相應的業務、財務、安全和風險管理制度,按時足額支付醫療保障待遇。

      第八十三條 醫保經辦機構應積極探索醫保經辦服務“最多跑一次”和政府數字化轉型工作,持續推進標準化和信息化建設,為用人單位和參保人員提供高效、便捷的醫療保障公共管理服務,并按照醫療保障業務檔案管理相關規定,及時為用人單位和參保人員建立醫療保障檔案,完整、準確地記錄參保人員的個人信息、繳費情況以及待遇享受情況等醫療保障數據,妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結算的會計憑證。

      第八十四條 用人單位和參保人員可通過醫療保障部門提供的信息平臺辦理醫療保障服務事項,查詢、核對其參保和醫療保障待遇享受記錄,或要求醫保經辦機構提供醫療保障政策咨詢等相關服務。

      第八十五條 醫保經辦機構因業務經辦、統計、調查等需要,要求有關單位和個人提供有關醫療保險信息的,相關單位和個人應當及時、如實提供。

      醫保經辦機構及其工作人員,應依法為用人單位和個人的信息保密,涉及的用人單位商業秘密、個人權益及舉報人和投訴人的信息,不得違法向他人泄露。

      第八十六條 醫保經辦機構應定期向社會公布醫療保障制度運行情況以及醫保基金的收入、支出和結余情況。

      第九章  醫藥服務管理

      第八十七條 醫療保障部門應根據醫保制度運行和基金收支平衡情況,結合區域醫藥衛生資源配置、參保人員醫療需求等因素,確定定點醫藥機構的規模布局,具體辦法由各轄區另行制定。

      第八十八條 定點醫藥機構實行協議管理。符合條件的醫藥機構自愿申請,經醫療保障部門審核評估并與醫保經辦機構簽訂協議后,按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則,為參保人員提供醫藥服務,并按照規定執行醫保支付政策、價格政策及集中采購政策。

      第八十九條 統一全市定點醫藥機構醫保協議文本及醫保協議管理操作流程,實現規范化、標準化管理。醫保經辦機構和定點醫藥機構應按協議約定的內容履行各自權責,任何一方違反服務協議,均應承擔違約責任,并按協議約定進行處理。

      第九十條 各級醫保部門應按照規定權限做好藥品、醫用耗材、醫療服務項目等支付標準和收費政策的組織制定和實施工作,建立醫療服務價格動態調整機制及醫藥服務價格監測與信息發布制度。

      第九十一條 各級醫保部門應按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,健全完善總額預算管理下的DRGs點數法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結合的多元復合式支付方式,切實加強醫療費用結算管理。

      第九十二條 各轄區應健全完善定點醫藥機構費用考核和評價機制,考核結果與醫療質量、協議履行績效掛鉤。

      第九十三條 定點醫藥機構的醫藥服務從業人員,應當根據患者病情需要,提供科學、規范、合理的醫藥服務,并嚴格履行服務協議內容,遵守相關規定。

      第十章  基金監督管理

      第九十四條 醫保基金的來源包括用人單位和個人繳納,政府補貼,基金的存款利息,公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。

      第九十五條 職工醫保費、城鄉居民醫保費和大病保險費由稅務部門負責及時、足額征收,并定期向醫療保障部門和財政部門提供費用征繳信息。鄉鎮人民政府、街道辦事處和高等院校應積極協助做好醫保費收繳工作,人力社保部門應配合做好失業人員按規定繳納醫保費的相關工作。

      第九十六條 醫保基金實行預算管理,納入醫療保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,任何組織和個人不得侵占挪用,政府應根據醫保基金運行情況給予補貼。各級醫保經辦機構應做好醫保基金會計核算和財務統計分析工作,建立相應的財務管理制度,對各類醫保基金實行分賬核算,專款專用。

      市醫療保障行政部門、財政部門和審計機關要按照各自職責,對醫保基金的收支、管理和投資運營情況實施監督檢查和審計。

      第九十七條 醫保基金的銀行計息按照國家有關規定執行,醫保基金免征稅、費。用人單位繳納的職工醫保費,其列支渠道按財政和稅務部門有關規定執行。

      第九十八條 建立市級醫保風險調劑基金制度,具體辦法另行規定。

      第九十九條 醫療保障行政部門應積極推進依法行政工作,制定和完善醫保基金監管相關規定,規范監管權限、程序、處罰標準等。

      建立醫療保障信用體系,推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

      第一百條 醫療保障行政部門應建立監督檢查常態機制,實施大數據實時動態智能監管。逐步建立醫保基金績效評價體系,完善對醫療服務的評價機制,實施基金運行全過程績效管理。

      第一百零一條 各級醫療保障部門應會同衛生健康、市場監管、公安等部門,實施跨部門協同監管,加強對定點醫藥機構的監督檢查和考核。積極引入第三方監管力量,強化社會監督,完善欺詐騙保舉報獎勵制度,維護醫保基金的運行安全。具體辦法另行制定。

      第一百零二條 醫保經辦機構要通過建設醫保智能監管平臺和建立日常巡查、專項檢查、重點抽查、網上稽查、委托第三方審計檢查等制度措施,實施有效監管,落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。

      第一百零三條 用人單位、定點醫藥機構,醫保經辦機構及其工作人員,參保人員和其他人員的醫保違規行為處理,按照《中華人民共和國社會保險法》、《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》等相關法律規定執行。

      第十一章  附則

      第一百零四條 本辦法所述的醫保基金,包括職工基本醫療保險(含生育保險) 基金、城鄉居民基本醫療保險基金、 大病保險基金和醫療救助資金等專項基(資)金。

      第一百零五條 除另有規定外,依法獲得相關就業證件和外國人居留證件并在本市合法就業的外國人,應當按照本辦法參加職工醫保,享受職工醫保待遇。持本市公安部門簽發的《外國人永久居留證》人員,可按照本辦法參加城鄉居民醫保,并享受城鄉居民醫保待遇。

      在本市合法就業或持本市公安部門簽發的港澳臺居民居住證的港、澳、臺同胞參照前款規定執行。

      第一百零六條 中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人、退役的六級及以上殘疾軍人、市級及以上高層次人才、市級及以上勞動模范,以及參照享受勞動模范醫療待遇等人員,在享受基本醫療保險待遇的基礎上享受醫療照顧待遇,具體辦法另行制定。

      第一百零七條 本辦法所稱的自費費用是指不符合醫保開支范圍的醫療費用;自理費用是指在統籌基金按比例支付前,須先由參保人員承擔一定比例的醫療費用;自付費用是指符合醫保開支范圍,按規定應由個人按比例承擔的醫療費用(含起付標準)。

      第一百零八條 醫療費原始發票已作為有關部門或單位報銷憑證的,可由相關部門或單位出具原始憑證分割單,并加蓋財務專用章,再按有關規定結算。

      第一百零九條 下一年度靈活就業人員醫保費征繳基數等有關數據由市醫療保障行政部門和市稅務部門在每年年底前公布。

      第一百一十條 參保人員的醫保待遇啟動后,已繳納的醫保費不予退回。

      第一百一十一條 用人單位可建立職工補充醫療保險,用于提高職工醫療保障水平,所需經費按國家有關規定列支。

      第一百一十二條 因重大公共疫情或受大規模自然災害影響造成的醫療費,以及特定群體、特定疾病的醫藥費豁免政策按照國家和省有關規定執行。

      第一百一十三條 除本辦法有明確規定外,涉及政府補貼資金的,財政體制未調整的區、縣(市)獨立核算、自行承擔,其他城區,由市、區財政各承擔一半。

      第一百一十四條 本辦法自2021年1月1日起施行,由市醫療保障行政部門負責牽頭組織實施。國家、省另有規定的,從其規定。前發《杭州市人民政府關于印發杭州市基本醫療保障辦法的通知》(杭政〔2017〕64號)、《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市生育保險辦法的通知》(杭政發〔2011〕22號)、《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保障辦法市區實施細則》(杭政辦〔2017〕6號)同時廢止。


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